KISA ÇALIŞMA ÖDENEĞİ BİLDİRGESİ

1 - İŞVEREN BİLGİLERİ

Adı soyadı/Unvanı:

İşyeri adresi:

 

 İl:                                          İlçe:

SSK işyeri sicil no:

Ticaret sicil no:

Kuruluş tarihi (gün/ay/yıl):          /          /

Ana çalışma alanı:

Tel:                                       Faks:

Kapsamı:      Kamu  *      Özel  *

2 - SİGORTALI BİLGİLERİ

Adı soyadı:

SSK sicil no:

İkamet adresi:

 

 İl:                                          İlçe:

Doğum tarihi (gün/ay/yıl):         /          /

Doğum yeri:

Tel:                                       Faks:

Ana adı:

Cinsiyeti:                   Kadın                             Erkek

Baba adı:

Sakatlık derecesi   %193 sayılı Gelir Vergisi Kanunun 31 inci maddesi kapsamında olanlar için doldurulacaktır.

Sakatlık vergi dilimi      1          2  *      3 *

3- SANDIK BİLGİLERİ

(Sigortalı, 506 sayılı Kanunun geçici 20 nci maddesi kapsamında  ise doldurulur.)

Sandık adı:

Sigortalı sandık sicil no:

4- SİGORTALININ  İŞYERİNDEKİ ÇALIŞMA BİLGİLERİ

İşe giriş tarihi (gün/ay/yıl):          /          /

Son Aldığı Aylık Net Ücreti

Kısa Çalışmanın Başladığı veya faaliyetin Durdurulduğu Tarih:          /          /

İşyerindeki görevi:

Son 120 gün içinde işyerindeki prime ilişkin kayıtlar (En son aydan  başlayarak  geriye doğru doldurulacaktır.)

Yıl

Ay

Aylık prime esas brüt kazanç

Aylık prim
gün sayısı

Ay içinde eksik  prim  gün sayısı var ise nedeni (Bu bölüme arka sayfada listelenen nedenlerden bir veya birkaçı yazılacaktır.)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Son üç yıl içinde bu işyerindeki işsizlik sigortası  prim ödeme gün sayısı:

5-BİLDİRGE İŞLEMLERİ

Bildirgenin verileceği İŞKUR birimi:

Düzenleme tarihi (gün/ay/yıl):         /          /

Sigortalıya tebliğ tarihi (gün/ay/yıl):          /          /

 Bu  bildirgede  yer  alan  tüm  bilgilerin  tam ve doğru olduğunu, yanlış veya eksik bilgiler bulunması halinde, Kurumca yapılacak haksız ve fazla ödemelerden doğabilecek  her türlü sorumluluğun tarafıma ait olacağını kabul ederim.
 

 İşyerinden  onaylı bu  bildirge ve resmi  kimlik belgesi ile birlikte işten çıkış tarihinden sonraki 7 gün içinde 5 inci bölümde yazılı İŞKUR birimine başvurmam gerektiğini biliyorum.

İŞVEREN/ YETKİLİ

Adı Soyadı, Unvanı, İmza, Kaşe

SİGORTALI

Adı Soyadı, İmza

 

 

Genel Açıklamalar

 

Kısa Çalışma Ödeneği uygulamalarına ilişkin her türlü bilgi, Türkiye İş Kurumu ünitelerine müracaatla, 180 no’lu özel hizmet telefonu kanalıyla ve İŞKUR  www.iskur.gov.tr  internet adresinden alınabilir.

Talebi Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığınca uygun görülen işverenler, Kısa Çalışmanın Başlaması veya Faaliyetin Durdurulması nedeniyle hizmet akdini askıya aldıkları sigortalılar hakkında üç nüsha Kısa Çalışma Ödeneği Bildirgesini tam ve eksiksiz olarak düzenleyip bir nüshasını Türkiye İş Kurumu’nun  ilgili ünitesine vermek, bir nüshasını sigortalı işsize vermek ve bir nüshasını da işyerinde saklamakla yükümlüdürler.

Kısa Çalışma Ödeneği Bildirgesinde yanlış ve/veya eksik bilgiler bulunması nedeniyle sigortalılara yapılacak haksız ve fazla ödemelerden işveren sorumludur.